近日，國家醫保局會(huì )同財政部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）?，F對有關(guān)內容解讀如下：

一、《通知》出臺的背景

推進(jìn)基本醫?？缡‘惖鼐歪t費用直接結算，是完善醫保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》對完善跨省異地就醫直接結算制度體系提出明確要求，2022年《政府工作報告》部署要求“完善跨省異地就醫直接結算辦法”。

國家醫保局成立以來(lái)，在全面實(shí)現住院費用跨省直接結算的基礎上，全力推進(jìn)所有統籌地區實(shí)現異地就醫線(xiàn)上備案和普通門(mén)診費用跨省直接結算，全國一半統籌地區啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等5種門(mén)診慢特病費用跨省直接結算試點(diǎn)。為了貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，著(zhù)力破解異地就醫備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，國家醫保局會(huì )同財政部出臺《通知》。

二、《通知》的總體考慮

一是堅持政策優(yōu)化集成。近些年，跨省異地就醫直接結算政策從住院，到普通門(mén)診，進(jìn)而拓展到門(mén)診慢特病，試點(diǎn)初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進(jìn)，本次《通知》對以往政策進(jìn)行了系統性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時(shí)限短，跨省長(cháng)期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫人員備案后報銷(xiāo)比例偏低等問(wèn)題。

二是堅持管理統一規范。針對部分地區不支持將急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫療費用納入直接結算的問(wèn)題，制定全國統一的規范，形成全國統一的業(yè)務(wù)流、資金流、信息流規范框架。

三是堅持業(yè)務(wù)協(xié)同高效。針對地區間問(wèn)題協(xié)同效率低、異地手工報銷(xiāo)群眾跑腿多、大額費用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問(wèn)題，明確國家、省、市醫保部門(mén)業(yè)務(wù)協(xié)同職責，依托國家醫保服務(wù)平臺和APP等線(xiàn)上服務(wù)渠道，提升跨區域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。

四是堅持服務(wù)精準便捷。規范各級醫保經(jīng)辦機構和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)事項、管理規范和時(shí)限要求，將服務(wù)覆蓋所有服務(wù)機構。明確就醫結算事前、事中和事后服務(wù)，將服務(wù)覆蓋所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景。拓展線(xiàn)上經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦，將服務(wù)覆蓋所有政務(wù)服務(wù)模式。

三、《通知》的主要內容

一是明確“十四五”末的目標任務(wù)。即2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著(zhù)提升；住院費用跨省直接結算率提高到70％以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構數量實(shí)現翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實(shí)現醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦。

二是統一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費用跨省直接結算政策。明確了跨省直接結算時(shí)原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫”異地就醫管理服務(wù)流程；明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。

三是著(zhù)力破解異地就醫備案、結算和協(xié)同三個(gè)難題。

進(jìn)一步完善異地就醫備案政策。異地就醫備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員。統一備案有效期，有效期內可在就醫地多次就診并享受直接結算服務(wù)。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導地方合理確定跨省臨時(shí)外出就醫人員報銷(xiāo)政策。

進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫療機構直接結算服務(wù)范圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫地管理規定的無(wú)第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算范圍。允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務(wù)。

進(jìn)一步規范經(jīng)辦機構跨區域協(xié)同流程。建立就醫地與參保地協(xié)同處理問(wèn)題的機制，提高地區間問(wèn)題協(xié)同處置效率。推進(jìn)醫保政策、停機公告等信息共享。壓實(shí)大額醫療費用（3萬(wàn)元及以上）就醫地協(xié)查責任。依托定點(diǎn)醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息，探索提供跨省手工報銷(xiāo)線(xiàn)上辦理服務(wù)。

四是強化跨省異地就醫資金管理。強化了各級醫保部門(mén)和財政部門(mén)的職責，規范了跨省異地就醫資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程，明確了資金清算模式、實(shí)現路徑和時(shí)限要求。

五是提升醫保信息化標準化支撐力度。要求持續深化全國統一的醫保信息平臺和醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準全業(yè)務(wù)全流程應用，推進(jìn)國家跨省異地就醫管理子系統優(yōu)化完善，加強系統運維管理和安全保障。

六是加強跨省異地就醫直接結算基金監管。要求健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，完善區域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實(shí)就醫地和參保地監管責任，把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內容；同時(shí)明確了跨省異地就醫監管追回的醫?；?、扣款等處理方式。

七是同步印發(fā)《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》。規定了總則、范圍對象、登記備案、就醫管理、預付金管理、醫療費用結算、費用清算、審核檢查、業(yè)務(wù)協(xié)同、附則共十個(gè)章節的內容，加強各級醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)管理，規范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，打通政策落地的“最后一公里”。

四、《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》實(shí)施的具體時(shí)間

《通知》要求，各地醫保部門(mén)要及時(shí)調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細化政策管理規定，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步按要求調整信息系統，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過(guò)渡?！痘踞t療保險跨省異地就醫直接結算經(jīng)辦規程》將于2023年1月1日起正式實(shí)施。

附件

跨省異地就醫直接結算政策問(wèn)答

一、目前跨省異地就醫直接結算工作進(jìn)展如何，“十四五”末的工作目標是什么？

去年以來(lái)，在全面實(shí)現住院費用跨省直接結算的基礎上，所有統籌地區實(shí)現了普通門(mén)診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦，全國一半統籌地區啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)。截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構24.67萬(wàn)家，基本實(shí)現每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫療機構能夠直接報銷(xiāo)包括門(mén)診費在內的醫療費用的目標，全國累計直接結算3772.21萬(wàn)人次，基金支付2019.76億元。

根據《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用將持續強化，國家異地就醫結算能力將顯著(zhù)提升。具體來(lái)說(shuō)，一是住院費用跨省直接結算率提高到70％以上；二是普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構數量實(shí)現翻一番，達到50萬(wàn)家左右；三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門(mén)診慢特病跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結算范圍；四是異地就醫備案規范便捷；五是基本實(shí)現醫保報銷(xiāo)線(xiàn)上線(xiàn)下都能跨省通辦。

二、參保人員如何跨省異地就醫直接結算？

簡(jiǎn)單地說(shuō)就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫。

一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務(wù)院客戶(hù)端小程序或參保地經(jīng)辦機構窗口等線(xiàn)上線(xiàn)下途徑辦理異地就醫備案手續。

二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開(kāi)通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務(wù)；門(mén)診就醫時(shí)，需先了解參保地異地就醫管理規定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥的，按照參保地規定執行。

三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門(mén)診結算時(shí)均需出示醫保電子憑證或社會(huì )保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫藥機構對符合就醫地規定門(mén)（急）診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務(wù)。

三、哪些人可以申請異地就醫備案？

實(shí)行異地就醫備案管理制度是為了確認參保人員身份，區分參保人員外出就醫類(lèi)型、確定相應的醫保待遇，也為了提前做好醫保電子憑證或社會(huì )保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結算的成功率。同時(shí)，醫保對外出就醫人員實(shí)行備案管理，也是落實(shí)國家分級診療的要求，引導合理有序就醫。

既往跨省異地就醫備案人員只有異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發(fā)生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長(cháng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫人員兩類(lèi)，并進(jìn)一步細分為6種人員。其中跨省異地長(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(cháng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫人員。

四、跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什么？

跨省異地就醫直接結算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡(jiǎn)單地講就是就醫地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門(mén)診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個(gè)藥，按照就醫地目錄支付范圍具體為：甲類(lèi)藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類(lèi)藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類(lèi)先行自付。按照就醫地支付范圍，符合基本醫?；鹬Ц斗秶鷥荣M用共計61.11（32.52＋28.59）元，乙類(lèi)先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80％，基金支付48.89（61.11＊80％）元。