為規范我區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的行使，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發(fā)〔2021〕35號）等相關(guān)法律、法規、規范性文件規定，現將《廣西壯族自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際貫徹執行。

廣西壯族自治區醫療保障局

2023年10月26日

第一條?為規范廣西壯族自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權的行使，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發(fā)〔2021〕35號）等相關(guān)法律、法規、規范性文件規定，結合自治區工作實(shí)際，制定本基準。

第二條?醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門(mén)在實(shí)施醫療保障基金使用監督管理行政處罰時(shí)，根據法律、法規、規章等規定，綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節、社會(huì )危害程度及當事人主觀(guān)過(guò)錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類(lèi)和幅度的權限。

醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準，是指醫療保障行政部門(mén)對法律、法規、規章規定的具有行政處罰裁量權的內容進(jìn)行細化、量化，從而形成的具體適用規則和標準。

第三條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)及其委托的組織（以下統稱(chēng)執法部門(mén)）行使行政處罰裁量權時(shí)，適用本行政處罰裁量基準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)裁量基準）。

法律、法規，以及國家醫保局和自治區人民政府的規章、行政規范性文件等對裁量基準另有規定的，從其規定。

第四條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權應當堅持合法、合理、公正、公開(kāi)原則，堅持處罰與教育相結合原則。

第五條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權應當符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應當必要、適當。

第六條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權，應當以事實(shí)為依據，行政處罰的種類(lèi)和幅度應當與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節、社會(huì )危害程度相當，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

違法事實(shí)、性質(zhì)、情節及社會(huì )危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區域行政處罰的種類(lèi)和幅度應當基本一致。

第八條?根據違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章行為的情節和社會(huì )危害程度輕重，針對各類(lèi)違法行為分別設定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個(gè)裁量檔次。

（一）不予處罰，是指認定行為違法，但因其符合法定要件而作出不給予行政處罰的決定；

（二）減輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類(lèi)或處罰幅度；法律規范對特定違法行為規定了區分輕重的處罰種類(lèi)的，選擇更輕的處罰種類(lèi)。行為違法應當給予罰款處罰的，在法定最低罰款數額（倍數）以下確定罰款數額（倍數）；

（三）從輕處罰，是指在法定處罰種類(lèi)和處罰幅度內，適用較低的處罰幅度；

（四）一般處罰，是指適用法定處罰種類(lèi)和處罰幅度中間值的行政處罰；

（五）從重處罰，是指在法定處罰種類(lèi)和處罰幅度內，適用較高的處罰幅度；

（六）不具備法定不予行政處罰、減輕行政處罰、從輕行政處罰、從重行政處罰情形的，適用一般行政處罰。

第九條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當不予處罰：

（一）未滿(mǎn)十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的；

（三）違法事實(shí)不清，證據不足的；

（四）違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的；

（五）當事人有證據足以證明沒(méi)有主觀(guān)過(guò)錯的，除法律、行政法規另有規定外，從其規定；

（六）違法行為在二年內未被發(fā)現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(cháng)至五年；法律另有規定的除外；

（七）法律、法規、規章規定不予處罰的其他情形。

前款規定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續或繼續狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

第十條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當從輕或減輕處罰：

（一）已滿(mǎn)十四周歲不滿(mǎn)十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的；

（二）主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；

（四）主動(dòng)供述行政機關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線(xiàn)索或證據，并經(jīng)查證屬實(shí)的；

（五）積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據材料的；

（六）主動(dòng)投案向行政機關(guān)如實(shí)交代違法行為的；

（七）法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十一條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的；

（三）法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十二條?有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)應當從重處罰：

（一）違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；

（四）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（五）法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

第十三條?同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實(shí)施處罰。

第十四條?醫療保障經(jīng)辦機構符合《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基金監管條例》）第三十七條規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）不予處罰：初次違法且騙取醫?；?00元以下并及時(shí)改正的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回；

（二）減輕處罰：騙取醫?；?000元以下并及時(shí)改正的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以下罰款；

（三）從輕處罰：騙取醫?；?000元以上5000元以下并及時(shí)改正的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；

（四）一般處罰：不具備減輕、從輕、從重情形，或騙取醫?；?000元以上10000元以下的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款；

（五）從重處罰：騙取醫?；?0000元以上的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。

第十五條?定點(diǎn)醫藥機構符合《基金監管條例》第三十八條規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）不予處罰：違法行為輕微，未造成醫?；饟p失，自行糾正或者在限期內改正，應當不予處罰，可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；初次違法且造成醫?；饟p失占該定點(diǎn)醫療機構上年度醫?；鹬Ц额~0.1%以下，及時(shí)改正并退回損失金額的，可以不予處罰，由醫療保障行政部門(mén)約談?dòng)嘘P(guān)負責人；

（二）減輕處罰：造成醫?；饟p失占該定點(diǎn)醫療機構上年度醫?；鹬Ц额~0.2%以下，及時(shí)改正并退回損失金額的，由醫療保障行政部門(mén)約談?dòng)嘘P(guān)負責人，處損失金額1倍以下的罰款；

（三）從輕處罰：造成醫?；饟p失占該定點(diǎn)醫療機構上年度醫?；鹬Ц额~0.2%以上0.5%以下，及時(shí)改正并退回損失金額的，由醫療保障行政部門(mén)約談?dòng)嘘P(guān)負責人，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款；

（四）一般處罰：不具備不予處罰情形或減輕、從輕、從重情形，造成醫?；饟p失占該定點(diǎn)醫療機構上年度醫?；鹬Ц额~1.5%以下，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.3倍及以上1.7倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停相關(guān)責任部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)暫停服務(wù)）6個(gè)月以上9個(gè)月以下；

（五）從重處罰：造成醫?；饟p失占該定點(diǎn)醫療機構上年度醫?；鹬Ц额~1.5%以上，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，約談?dòng)嘘P(guān)負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.7倍及以上2倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務(wù)9個(gè)月以上12個(gè)月以下。

第十六條?定點(diǎn)醫藥機構符合《基金監管條例》第三十九條規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）不予處罰：自行糾正或者在限期內改正，可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；

（二）從輕處罰：具備《基金監管條例》第三十九條其中1項行為，限期內拒不改正的，處1萬(wàn)元以上2.2萬(wàn)元以下罰款；

（三）一般處罰：不具備上述不予處罰情形或從輕、從重情形，限期內拒不改正的，處2.2萬(wàn)元以上3.8萬(wàn)元以下罰款；

（四）從重處罰：具備《基金監管條例》第三十九條其中3項以上行為，限期內拒不改正的，處3.8萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款。

第十七條?定點(diǎn)醫藥機構符合《基金監管條例》第四十條規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）減輕處罰：初次違法且騙取醫?；?000元以下，及時(shí)改正并退回損失金額的，處騙取金額2倍以下罰款；

（二）從輕處罰：騙取醫?；?000元以下，并退回損失金額的，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務(wù)6個(gè)月以上8個(gè)月以下；

（三）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫?；?0000元以下的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務(wù)8個(gè)月以上10個(gè)月以下；

（四）從重處罰：騙取醫?；?0000元以上的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務(wù)10個(gè)月以上12個(gè)月以下或由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議。

第十八條?個(gè)人符合《基金監管條例》第四十一條第一款規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）不予處罰：違法行為輕微，造成社會(huì )不良影響較小，造成醫?；饟p失在500元以下，自行糾正并退回損失金額，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；

（二）減輕處罰：造成醫療保障基金損失500元以上1000元以下，自行糾正并退回損失基金且造成社會(huì )不良影響較小的，暫停其3個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（三）從輕處罰：造成醫?；饟p失 1000元以上3000元以下，及時(shí)改正并退回的，暫停其3個(gè)月以上6個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（四）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫?；饟p失5000元以下的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正并退回，暫停其6個(gè)月以上8個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（五）從重處罰：兩次以上實(shí)施違規行為或者造成醫?；饟p失5000元以上的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正并退回，暫停其8個(gè)月以上12個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算。

第十九條?個(gè)人符合《基金監管條例》第四十一條第二款規定情形的，按照以下裁量基準確定處罰。

（一）減輕處罰：騙取醫?；?00元以下，及時(shí)改正并退回的，約談當事人，處騙取金額2倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（二）從輕處罰：騙取醫?；?00元以上1000元以下，及時(shí)改正并退回的，約談當事人，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個(gè)月以上6個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

（三）一般處罰：不具備減輕、從輕或從重情形，騙取醫?；?000元以下的，責令改正并退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款，屬于參保人員的，暫停其6個(gè)月以上8個(gè)月以下醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算；

第二十條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：

（一）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節以及社會(huì )危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

（二）在同一時(shí)期同類(lèi)案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

（三）依法應當不予行政處罰或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

（四）其他濫用行政處罰裁量權情形的。

第二十一條?自治區各級醫療保障行政部門(mén)應當通過(guò)以下方式加強對行使裁量權情況的監督：

（一）行政處罰集體討論；

（二）行政處罰決定法制審核；

（三）行政執法評議考核；

（四）行政處罰案卷評查；

（五）辦理行政執法投訴舉報；

（六）行政處罰結果公開(kāi)；

（七）法律、法規和規章規定的其他方式。

上級醫療保障行政部門(mén)應當加強對下級醫療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權的監督、指導。發(fā)現行政處罰裁量違法或者不當的，應當及時(shí)糾正。

第二十三條?本裁量基準所稱(chēng)“以上”均含本數，“以下”均不含本數，但數額或倍數為法定的最高限的均包含本數。

第二十四條?對同一行政執法事項，本規則已經(jīng)制定行政裁量權基準的，執法部門(mén)應直接適用；如不能直接適用，縣級以上醫療保障行政部門(mén)可以結合本地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展狀況，在法律、法規、規章規定的行政裁量權范圍內進(jìn)行合理細化、量化，并向自治區醫保局備案。

第二十五條?本裁量基準不得作為行政文書(shū)直接引用的法律依據。

第二十六條?本規則由廣西壯族自治區醫療保障局負責解釋。

第二十七條?本辦法自2024年1月1日實(shí)施，國家或自治區有新規定的，從其規定。